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山本クリニック脳神経外科・神経内科相談掲示板最近の話題 376


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376記事タイトル:山本クリニック脳神経外科・神経内科相談掲示板最近の話題376

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脳腫瘍に「罹患」された患者さんご自身の身になって考える。
腰痛の専門医。

「機頭痛系の疾患」で「能性頭痛」には「緊張型頭痛」「片頭痛」「群発頭痛」等
があります。

脳神経外科・神経内科・内科・外科・形成外科・美容外科

東京都 世田谷区 山本クリニック 山本博昭(脳神経外科専門医・外科認定医)
電話03-3300-1126 FAX03-3300-3388
住所 〒157-0062 東京都 世田谷区 南烏山 3-23-1

京王線芦花公園駅(ろかこうえん)北口下車1分・旧甲州街道沿い
旧甲州街道北側沿い山本クリニックビル(茶色の6階建て)の
1-2階が病院です。
病院前に専用駐車場8台分あり

http://www5b.biglobe.ne.jp/~mddmsci
hiroakiyamamoto@mtg.biglobe.ne.jp


+++++++++++++++++++++++++++++++++++++

●御相談タイトル:【 健康診断の脳MRIで左右対称に2箇所腫瘍がみつかりました  】

--------------------------------------------------------------------------
回答者:
東京都 世田谷区 山本クリニック 山本博昭(脳神経外科専門医・外科認定医)


これはさぞかし御心配であろうと存じます。
御相談者の御気持ちが大変よく判ります。

1・年齢 の御記載が無く御回答限界でもあるのです。
けれども「可能な範囲内で」御回答を試みます。


++++++++++++++++++++++
御相談者の御相談内容要旨御記載を熟読させて頂きました。

健康診断で脳MRIで「脳腫瘍」「2つ」との事です。

御相談者の御相談内容要旨御記載どおりであれば
今現在は
更なる精査が必要と考えます。

これは私の考えです。だから間違っているかもしれません。

下記に順を追って御回答致します。
++++++++++++++++++++++


#1
##1
「はじめまして。

突然申し訳ございません。

是非先生に御相談したいのです。

先日健康診断で頭部MRIを撮ったところ
おそらく脳の上から見て中心あたりに左右対称に2か所
腫瘍がみつかりました。

ドクターの話では良性の腫瘍だから
取り急ぎ手術の必要もなく。
半年に1回MRIをとりましょうとの事でした。

知らずに一生を過ごす方もおられるとの事ですが。
温存させておいて大丈夫でしょうか?

現在自覚症状は何もありません。
是非よろしくお願いいたします。」
との事です。


#2
##1
まず御相談者の御相談内容要旨御記載と
「ドクターの話」が「文字通り」正しいと仮定させて頂きます。

##2
俗にいう「健康診断での脳MRI」から
「脳腫瘍」が見つかった・は稀ならず御座います。

##3
けれども
御相談者の御相談内容要旨御記載から
「一連の動き」が何かしら不可思議です。

##4
この「不可思議」は「ドクター」が
脳MRIで「脳腫瘍」が見つかった場合の
通常の「合理的な動き方」をされていない。

##5
不思議です。


#3
##1
健康診断にせよ何にせよ脳MRIで「脳腫瘍」が
みつかった場合には。
とりわけ
適切な表現が思い浮かばないのですが
健康診断の脳MRIは「荒い撮り方」をします。

##2
さらに
「次への具体的」な精査に進む必要が当然ながら発生致します。

##3
具体的には
1・「脳CTの造影剤(-)(+):double scan:ダブル・スキャン」
2・脳MRIの造影剤(-)(+)の再検査
3・頭部X線撮影
その他です。

##4
精査の結果
「ドクターの話では良性の腫瘍だから
取り急ぎ手術の必要もなく。
半年に1回MRIをとりましょうとの事でした。

知らずに一生を過ごす方もおられるとの事ですが。」
というような話になるはずである。

##5
脳MRI「1回(日)」で「脳腫瘍」の「画像診断」が
今後の「治療戦略」も含めての
「情報量に足りる」とは到底思えません。


#4
##1
あと「一つ」不思議であることは。
「先日健康診断で頭部MRIを撮ったところ
おそらく脳の上から見て中心あたりに左右対称に2か所
腫瘍がみつかりました。」
ということです。

##2
止むを得ずも
「脳の上から見て中心あたり」では
残念ながら「中枢神経系」である「脳」の
「いかなる部位」かは全く判断できません。
よって
「脳深部」=「「脳内皮質(白質=神経線維)」と
仮定させて頂きます。

##3
「脳腫瘍」が「脳深部」=「脳内皮質(白質=神経線維)」に
「2つ」みつかった・
という状況は「穏やかではありません」。

##4
無症候性の「脳腫瘍」を「silent tumo(u)r」と呼称致します。

##5
「良性脳腫瘍:benaign brain tumo(u)r」で例えば
「髄膜腫:meningioma:メニンジオーマ」
は「良性脳腫瘍:benaign brain tumo(u)r」は時折
「多発」することがあるが「脳表:のうひょう」の「脳腫瘍」で
「硬膜:こうまく」に付着致します。

##6
「脳腫瘍」が「頭蓋内」に「2つ」みつかれば
「転移性脳腫瘍」を
通常ではまず考える。

##7
「良性脳腫瘍:benaign brain tumo(u)r」が「2つ」あることは
稀ならずある。

##8
それならそれで
「フオン・レックリングハウゼン氏病:von Recklinghausen」などの
背景要因も考える。


#5
##1
「先日健康診断で頭部MRIを撮ったところ
おそらく脳の上から見て中心あたりに左右対称に2か所
腫瘍がみつかりました。

ドクターの話では良性の腫瘍だから
取り急ぎ手術の必要もなく。
半年に1回MRIをとりましょうとの事でした。

知らずに一生を過ごす方もおられるとの事ですが。
温存させておいて大丈夫でしょうか?」
との事です。

##2
上記御回答致しましたが。

1・脳MRI1回(日)で「脳腫瘍」が発見されたこと。
2・発見された「脳腫瘍」は「2つ」「左右対称」の局在ということ。

##3
上記「2点」からは。
=>##3

##3
「ドクターの話では良性の腫瘍だから
取り急ぎ手術の必要もなく。
半年に1回MRIをとりましょうとの事でした。

知らずに一生を過ごす方もおられるとの事ですが。
温存させておいて大丈夫でしょうか?」
との事です。

##4
今現在脳MRI1回(日)のみの
「画像診断」依存性の「診断戦略」のみの
判断は「中枢神経系専門医」であれば通常は
しないと考える。


#6
##1
さまざまな状況が考えられる。

##2
結論的には。
今現在の脳MRI「検査」を借りられて
大学病院の「脳神経外科外来」の
「脳神経外科専門医先生」を「御受診」
されることをお勧めいたします。

##3
脳MRI1回(日)のみの「画像診断」で
今現在精査なしは。
「脳腫瘍」「2つ」の患者さん
にとっては「何もいえないはず」です。


#7結論:
##1
御相談者の御相談内容要旨御記載を熟読させて頂きました。

##2
上記御回答致しました。

##3
大学病院の「脳神経外科外来」の
「脳神経外科専門医先生」を「御受診」されることをお勧めいたします。

##4
これは私の考えです。だから間違っているかもしれません。

##5
このような御回答しか出来ません。申し訳ございません。
この御回答が何がしかのお役に立てば何よりで御座います。


上記あくまでもご参考にまでお留めおきご無事にされて下さいませ。


何卒にお大事にお健やかにされてくださいませ。

[2008年3月23日 15時48分44秒]
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by mmdmsci | 2008-03-30 21:50

山本クリニック脳神経外科・神経内科相談掲示板最近の話題 375


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375記事タイトル:山本クリニック脳神経外科・神経内科相談掲示板最近の話題375

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脳腫瘍に「罹患」された患者さんご自身の身になって考える。
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「機頭痛系の疾患」で「能性頭痛」には「緊張型頭痛」「片頭痛」「群発頭痛」等
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+++++++++++++++++++++++++++++++++++++

●御相談タイトル:【 gliblastoma(グリオブラストーマ):神経膠芽腫の祖父  】

--------------------------------------------------------------------------
回答者:
東京都 世田谷区 山本クリニック 山本博昭(脳神経外科専門医・外科認定医)


御心配でしょう。御気持ちは大変よく判ります。
けれども御相談者の御相談の意味が判りかねる
部分もあります。


++++++++++++++++++++++
御相談者の御相談内容要旨御記載を熟読させて頂きました。

非常に深刻な状態である。

「御祖父様」と「御家族」の双方を
医学的・社会的に助けることは相当困難
或は不可能に近いのではないでしょうか。

「御祖父様」の
「glioblastoma multiforme:多型性神経膠芽腫:たけいせいしんけいこうがしゅ」
の今後は「治療戦略」のみであらば。
「まずよい御転院先の御施設をみつけられる」
の「一語」につきます。

けれども
「御家族」が「御祖父様」の退院を「御家族」の「御負担」と
認識されたときから。

とても難しい状態になります。

下記に順を追って御回答致します。
++++++++++++++++++++++


#1
##1
「山本先生
突然のご相談で失礼致します。

85歳の祖父についてです。
これまでは年不相応な程元気で、ゴルフや車の運転をしていましたが、
顔面麻痺の症状から脳外科を受診し、
1月下旬に都内の某有名総合病院に入院しました。

結果は右前頭葉の神経膠芽腫と診断されたのですが、日増しに病状が悪化し、
すぐに半身麻痺、言語障害もみられ、食事もできなくなりました。

主治医の判断で、年齢・体力的に手術および抗がん剤は無理とされ、
2月中旬より放射線治療を1ヶ月はじめることになりましたが、
効果が出るのは半年後だと言われました。

しかも、今になって、これ以上治療方法はないから、3月に放射線が終わったら、
自宅に戻るか、転院してくださいといわれました。

とても今のままで家に帰っても介護する家族に負担が大きすぎます。
先生のクリニックには入院設備はないと理解していますが、
少しでも本人も家族も楽に生活させてあげる方法がありましたら、
ご教示ください。
よろしくお願いいたします。」
との事です。


#2
##1
「glioblastoma multiforme:多型性神経膠芽腫:
たけいせいしんけいこうがしゅ」
につき
簡単にご説明致します。
=>#3・#4

##2
「glioma(グリオーマ):神経膠腫」には
「Gr(グレード)」 1-4という「悪性度」の分類が御座います。

##3
Gr(グレード)=「悪性度」である訳ですが。
「神経病理組織学的診断」をもって
「glioma(グリオーマ):神経膠腫」の
Gr(グレード)=「悪性度」診断はなされます。

##4
「glioma(グリオーマ):神経膠腫」で
Gr(グレード)=「悪性度」=4が
「glioblastoma multiforme:多型性神経膠芽腫:
たけいせいしんけいこうがしゅ」
です。

##5
今回は「開頭手術」を行わず「組織病理」 も行われて
いないわけだから
「glioblastoma multiforme:多型性神経膠芽腫:たけいせいしんけいこうがしゅ」
の診断は「臨床診断学」の域をでません。

##6
けれども
「悪性脳腫瘍:malignant brain tumo(u)r」としての
「画像診断」及び
「臨床神経診断学」の「症状・症候」からの
診断からは。

##7
「glioblastoma multiforme:多型性神経膠芽腫:たけいせいしんけいこうがしゅ」
である診断はまず間違いないでしょう。


#3
##1
「glioblastoma multiforme:多型性神経膠芽腫:たけいせいしんけいこうがしゅ」
は極めて細胞増殖が早い。

##2
「Tc=cell cycle time:細胞周期時間」は2-3日であり。
「悪性脳腫瘍:malignant brain tumo(u)r」の腫瘍細胞がすべからく
増殖に関与していれば「2-3日」で「細胞数」は「2-3倍」になります。

##3
幸いにして
「GF:growth fraction :細胞周期に関与している細胞数の割合」=
0.4-0.3であるから。

##4
また
「cell loss factor:CLF」=「死滅する細胞数の比率」が
プラスのため。

##5
「日」の単位では「臨床神経診断学」に「症状・症候」の
変化としては見えづらい。


#4
##1
けれども
「glioblastoma multiforme:多型性神経膠芽腫:たけいせいしんけいこうがしゅ」
の場合は
たとえ「開頭手術」で肉眼的全摘を行ったとしても。

=>##2
##2
「3log kill:99・9%摘出」「摘出手術」がおこなえたとしても
「glioblastoma multiforme:多型性神経膠芽腫:たけいせいしんけいこうがしゅ」
の細胞が「0・1%」残っていれば。
=>##3

##3
「99・9%摘出」「摘出手術」がおこなえたとしても。
「gliblastoma(グリオブラストーマ):神経膠芽腫」が「元の「大きさ」」
にもどるのには「80日」です。
(「化学療法(抗癌剤治療)」や「放射線治療」を行わなければ)
(T/Hoshino, K.Sano 1973)

##4
「gliblastoma(グリオブラストーマ):神経膠芽腫」は
「放射線治療」の感受性も決して良くはありません。


#5
##1
「主治医の判断で、年齢・体力的に手術および抗がん剤は無理とされ、
2月中旬より放射線治療を1ヶ月はじめることになりましたが、
効果が出るのは半年後だと言われました。

しかも、今になって、これ以上治療方法はないから、3月に放射線が終わったら、
自宅に戻るか、転院してくださいといわれました。」
との事です。

##2
「1月下旬に都内の某有名総合病院に入院しました。」
との事です。

##3
「1月下旬」であれば今現在の御施設には保険診療の場合
「3ヶ月」ですから「4月下旬」までしか
その御施設にはいれません。

##4
また更に「行き先病院は「御家族」が見つける」こと。
「病院」には「転院先を見つける義務はない」
とされています。

##5
##3と##4は
これは一昨年の「法改定」で「決められたこと」
なので致しかたがない。

##6
「厚生労働省」も
「国民の猛反対」を「懸念し覚悟」をしていました。

##7
国民誰一人として反対無きが如くであり。
今現在に到るにはこびました。


#6
##1
「しかも、今になって、これ以上治療方法はないから、3月に放射線が終わったら、
自宅に戻るか、転院してくださいといわれました。

とても今のままで家に帰っても介護する家族に負担が大きすぎます。
先生のクリニックには入院設備はないと理解していますが、
少しでも本人も家族も楽に生活させてあげる方法がありましたら、
ご教示ください。」
との事です。

##2
「とても今のままで家に帰っても介護する家族に負担が大きすぎます。」
=>
今現在の日本では
「御家族」の高齢者のかたが「困難な疾病」にかかれば
「御家族」の「誰かが犠牲にならざるをえない」ようになっている
かも知れません。

##3
御相談者の御相談内容要旨御記載からは
「御祖父様」の「gliblastoma(グリオブラストーマ):神経膠芽腫」
のよい「治療戦略」というよりは。

##4
「御家族」の「御負担」を懸念されているようにも
思えます。

##5
「御家族」の「御負担」が大きいのであれば・
の問題であれば。
「御家族」の「社会的な問題」であるのであれば
「中枢神経系専門医」である私には「御回答限界」でもあるのです。


#7
##1
山本クリニック脳神経外科・神経内科相談掲示板
http://www5b.biglobe.ne.jp/~mddmsci/nosinkei/index.html
の「過去の御相談と御回答」から
「御高齢」の「gliblastoma(グリオブラストーマ):神経膠芽腫」
の患者さんに関する「過去の御相談と御回答」
を御参照頂けますか。

##2
###1
ありがとうございました [2] [2004年 8月12日 10時35分38秒]
http://www5b.biglobe.ne.jp/~mddmsci/nosinkei/173199897938506.html
コピー致します=>「ごらんくださいませ1★★★」

###2
グリオブラストーマについて [2] [2004年 8月10日 10時 8分58秒]
http://www5b.biglobe.ne.jp/~mddmsci/nosinkei/729221851638616.html
「ごらんくださいませ2★★★」


#8結論:
##1
御相談者の御相談内容要旨御記載を熟読させて頂きました。

##2
御相談者の御相談内容要旨御記載にある
「深刻な「病態」」を持つ「御高齢の患者さん」
を持つ「御家族」にとっては
世界中に共通する問題でしょう。

##3
「少しでも本人も家族も楽に生活させてあげる方法がありましたら、
ご教示ください。」
で「悪性脳腫瘍:malignant brain tumo(u)r」の
「御祖父様」を助ける医学的方法ならあるいは
あるものかもしれません。

##4
けれども「「御祖父様」と「御家族」」の双方を
助けることは不可能に近いことです。
誰かの犠牲は避けられません。

##5
「御祖父様」の
「glioblastoma multiforme:多型性神経膠芽腫:
たけいせいしんけいこうがしゅ」
の今後の「治療戦略」のみであらば。
まず「全身管理に秀でたよい御転院先の御施設をみつけられる」
の「一語」につきます。


上記あくまでもご参考にまでお留めおき
ご無事にされて下さいませ。


何卒にお大事にお健やかにされてくださいませ。


++「ごらんくださいませ1★★★」++++++++++++++++++++

-------------------------------
ありがとうございました [2] [2004年 8月12日 10時35分38秒]
http://www5b.biglobe.ne.jp/~mddmsci/nosinkei/173199897938506.html
コピー致します=>「ごらんくださいませ1★★★」
-------------------------------
ご心配なことと存じます。
下記順を追って御回答致します。


#1
##1
「グリオブラストーマについての
早々の回答をいただき、ありがとうございました。
申し訳ないのですが、また質問させてください。

放射線をやめたら不快症状はなくなるとのことですが
30回目の最終日の翌日は、
もう放射線前の感じなのでしょうか?
それから、放射線治療は、残ってる腫瘍の成長を抑える、
ってことだけなのでしょうか?
それとも、多少でも状態が良くなることを期待しても
いいのでしょうか?

旅行のことですが、退院から80日以内が最適、
なのか、手術から80日以内が最適なのか、
80日の中でも前半のほうがベストなのか・・・

そして、とても素人ならではの質問だとは思いますが
前々から、気になってる質問です。
80日で元通りの大きさにもどるなら
極端に言えば、80日おきに手術をしたら・・・
と、考えてしまいます。
どうなんでしょうか?

そして最後に、お正月のことや、
来年4月の金婚式の段取りを考えている母なのですが
一年後生存率50%が厳しいという母の場合
もちろん直接看ていないので
統計的なものになってしまうと思いますが
あとどのくらい生きられるのでしょうか・・・?
ボケと似た状態になると聞いていますが
そこまで行くのはすぐのことなのですか?

入院から手術、そして現在に至るまでに
目に見えるほどに症状が悪くなっています。

何度もすいません。
よろしくお願いします。」
との事です。


#2
##1
「放射線をやめたら不快症状はなくなるとのことですが
30回目の最終日の翌日は、
もう放射線前の感じなのでしょうか?」
との事です。

##2
「放射線療法」による「放射線宿酔:しゅくすい」に関しては
累積線量40Gy(グレイ)ー60Gy(グレイ)の
「放射線療法」が終了したときには「放射線宿酔:しゅくすい」は
ないはずで御座います。

##3
但しお母様の
「glioblastoma multiforme:多型性神経膠芽腫:
たけいせいしんけいこうがしゅ」
の場合は発生と同時に
「gliblastoma(グリオブラストーマ):神経膠芽腫」の周囲の
「脳組織」には著しい「脳浮腫」が発生いたします。

##4
この「脳浮腫」に拮抗できる「治療戦略」をたてても
「gliblastoma(グリオブラストーマ):神経膠芽腫」のほうが
強くて「脳浮腫」を制御できないことも御座います。


#3
##1
「それから、放射線治療は、残ってる腫瘍の成長を抑える、
ってことだけなのでしょうか?
それとも、多少でも状態が良くなることを期待しても
いいのでしょうか?」
との事です。

##2
「グリオーマ(gloma)」に対する「放射線療法」の「作用機序」には
###1
「殺細胞作用;さつさいぼうさよう」
###2
「細胞停止作用:さいぼうていしさよう」
###3
「血管壊死作用:けっかんえしさよう」
の「3種類」があります。

##3
「放射線治療専門医」先生と「脳神経外科専門医」であられる
「お受けもちの先生」が「治療戦略」として
どの「効果」を「ねらわれているか」
が判断できません。

##4
「それから、放射線治療は、残ってる腫瘍の成長を抑える、
ってことだけなのでしょうか?」との事ですが。

##5
「放射線療法」にて「腫瘍の生長を抑える」ということが
できれば「放射線療法」としては大大成功です。

##6
「それとも、多少でも状態が良くなることを期待しても
いいのでしょうか?」との「意味」がよく判りません。
申し訳御座いません。

##7
「放射線療法」の標的は
「gliblastoma(グリオブラストーマ):神経膠芽腫」
の「細胞或いは組織の血管」
に対してですから「全身療法」では御座いません。

##8
けれども当然ながら
「放射線療法」が奏功して
「gliblastoma(グリオブラストーマ):神経膠芽腫」
の容積が「縮小」しえたのであれば当然「悪性脳腫瘍」が
ちいさくなるわけだから。

##9
「臨床神経診断学的「症状・症候」」
は軽快致します。

##10
「放射線療法」は照射をしてみなければ「結果」の予測は
「gliblastoma(グリオブラストーマ):神経膠芽腫」の場合
照射前或は途中では不可能で御座います。


#4
##1
「旅行のことですが、退院から80日以内が最適、
なのか、手術から80日以内が最適なのか、
80日の中でも前半のほうがベストなのか・・・」
との事です。

##2
当然のことながら
ご退院から早ければ早いほど宜しいのではないでしょうか。


#5
##1
「そして、とても素人ならではの質問だとは思いますが
前々から、気になってる質問です。
80日で元通りの大きさにもどるなら
極端に言えば、80日おきに手術をしたら・・・
と、考えてしまいます。
どうなんでしょうか?」
との事です。

##2
「脳神経外科専門医」の扱う「病態」の「手術の難易度」は様々であろう
と思います。

##3
「gliblastoma(グリオブラストーマ):神経膠芽腫」の
「開頭手術」の難易度は「超最高級難易度」です。

##4
「脳浮腫」による脳圧亢進のつよい
「gliblastoma(グリオブラストーマ):神経膠芽腫」の場合
はいずれも「開頭手術」にて「骨弁」をはずすときに。
「麻酔科専門医先生」に必ず「合図」を「脳神経外科専門医」は致します。

##5
これは「脳浮腫」により「頭蓋内圧亢進」が当然である
「gliblastoma(グリオブラストーマ):神経膠芽腫」の
「開頭手術」の「開頭」の作業のみで。

##6
「開頭手術」による「骨弁除去」作業による
「頭蓋内圧」の低下と同時に
「一気に血圧が下降」して
とんでもないことになるからなのです。

##7
また
「開頭手術」はしたはよいが「脳組織」がどんどん盛り上がってきて
「gliblastoma(グリオブラストーマ):神経膠芽腫」
には到達できないどころか
「皮膚の縫合」すらも盛り上がった「脳組織」により
不可能に陥ることもあります。

##8
##6のようなとき「脳組織」をどんどん捨て去る「内減圧」という
手法を用いることになります。

##9
「gliblastoma(グリオブラストーマ):神経膠芽腫」の場合
「開頭手術」を機に「一気に状態の悪化」あうることもあります。

##10
御相談者も「お受けもちの先生」から手術前に「手術の説明」でお話し
をきかれていらっしゃるはずで御座います。

##11
「極端に言えば、80日おきに手術をしたら・・・」との事ですが。

##12
連続「全身麻酔」は極めて「危険」なものなのです。
「脳神経外科専門医」が希望しても「麻酔科専門医」先生が
許可しないと今の私は考えます。


#6
##1
「そして最後に、お正月のことや、
来年4月の金婚式の段取りを考えている母なのですが
一年後生存率50%が厳しいという母の場合
もちろん直接看ていないので
統計的なものになってしまうと思いますが
あとどのくらい生きられるのでしょうか・・・?
ボケと似た状態になると聞いていますが
そこまで行くのはすぐのことなのですか?

入院から手術、そして現在に至るまでに
目に見えるほどに症状が悪くなっています。」
との事です。

##2
この御相談に関しては全く皆目見当もつきません。
御回答限界で御座います。

##3
ただひとえに
「gliblastoma(グリオブラストーマ):神経膠芽腫」とは
「本当に悪性」の「悪性脳腫瘍」であることを念頭に置かれて下さい。

##4
私自信「悪性脳腫瘍」が専門なので
お話しする資格はあるとおもいますが。

##5
「glioblastoma multiforme:多型性神経膠芽腫:
たけいせいしんけいこうがしゅ」
はどうしようもないほど「悪性」の「悪性脳腫瘍」で御座います。

##6
それでも「悪性脳腫瘍専門医」(この名称の専門医はありません)は
「gliblastoma(グリオブラストーマ):神経膠芽腫」を
治そうと頑張るわけなのです。


#7結論:
##1
上記御回答致しました。

##2
的外れな御回答であればお許し下さい。
けれどもご参考になれば何よりで御座います。


上記あくまでもご参考にまでお留めおき
ご無事にお大事にされて下さいませ。


何卒にお大事にされてお健やかにされてくださいませ。

[2004年8月12日 10時35分38秒]
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「ごらん下さいませ1おわりおわり★★★」


何卒にお大事にお健やかにされてくださいませ。

[2008年3月2日 16時58分29秒]
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脳神経外科・神経内科・内科・外科・形成外科・美容外科

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by mmdmsci | 2008-03-04 12:04